Texte intégral
Fait le .......... jour de.......... en l’an de grâce......., à............. .
Fait le .......... jour de.......... en l’an de grâce......., à............. .
Et attendu que j’ai pris en compte le casier judiciaire de l’intéressé et la nature de l’infraction et les circonstances de sa perpétration ainsi que l’effet que la présente autorisation aurait sur sa vie privée et la sécurité de sa personne;