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[ ] À (nom du juge), juge de la cour provinciale qui a délivré un mandat en vertu de l’article 487.05 — ou une autorisation au titre des articles 487.055 ou 487.091 — du Code criminel, ou à un autre juge de la cour :[ ] Au tribunal qui a rendu une ordonnance en vertu des articles 487.051 ou 487.052 du Code criminel : Moi, (nom de l’agent de la paix), je déclare que (préciser si on a agi en exécution d’un mandat visé à l’article 487.05 ou d’une ordonnance visée aux articles 487.051 ou 487.052 ou en vertu d’une autorisation délivrée au titre des articles 487.055 ou 487.091) du Code criminel. J’ai (préciser si on a procédé ou fait procéder sous son autorité) au prélèvement, pour analyse génétique, du nombre d’échantillons de substances corporelles de (nom du contrevenant) que je juge nécessaire à cette fin, en conformité avec (préciser si le prélèvement a été effectué en vertu du mandat — ou de l’autorisation — délivré par le juge ou un autre juge de la cour ou de l’ordonnance rendue par le tribunal). Le prélèvement a été effectué à....... heures, le ...... jour de ........ en l’an de grâce.......... . J’ai (ou préciser le nom de la personne qui a effectué le prélèvement) procédé, en conformité avec le paragraphe 487.06(1) du Code criminel, au prélèvement des substances corporelles suivantes de (nom du contrevenant), ayant la capacité de le faire du fait de (ma/sa) formation ou de (mon/son) expérience :[ ] cheveux ou poils comportant la gaine épithéliale[ ] cellules épithéliales prélevées par écouvillonnage des lèvres, de la langue ou de l’intérieur des joues[ ] sang prélevé au moyen d’une piqûre à la surface de la peau avec une lancette stérilisée. Les modalités énoncées dans (le mandat, l’ordonnance ou l’autorisation) ont été respectées. Fait le .......... jour de ................... en l’an de grâce........, à..................... ..........................................(Signature de l’agent de la paix)