Attendu que j’ai pris en compte le casier judiciaire de l’intéressé, la nature de l’infraction, les circonstances de sa perpétration ainsi que l’effet que la présente autorisation aurait sur sa vie privée et la sécurité de sa personne,
J’ai (préciser si on a procédé ou fait procéder sous son autorité) au prélèvement, pour analyse génétique, du nombre d’échantillons de substances corporelles de (nom du contrevenant) que je juge nécessaire à cette fin, en conformité avec (préciser si le prélèvement a été effectué en vertu du mandat — ou de l’autorisation — délivré par le juge ou un autre juge de la cour ou de l’ordonnance rendue par le tribunal).
Moi, (nom de l’agent de la paix), je déclare que (préciser si on a agi en exécution d’un mandat visé à l’article 487.05 ou d’une ordonnance visée aux articles 487.051 ou 487.052 ou en vertu d’une autorisation délivrée au titre des articles 487.055 ou 487.091) du Code criminel.