Vous êtes autorisés à procéder — ou à faire procéder — au prélèvement en question, pourvu que la personne effectuant celui-ci soit capable d’y procéder du fait de sa formation ou de son expérience et, si elle n’est pas un agent de la paix, qu’elle agisse sous l’autorité d’un tel agent.
Le prélèvement a été effectué à....... heures, le ...... jour de ........ en l’an de grâce.......... .
J’ai (préciser si on a procédé ou fait procéder sous son autorité) au prélèvement, pour analyse génétique, du nombre d’échantillons de substances corporelles de (nom du contrevenant) que je juge nécessaire à cette fin, en conformité avec (préciser si le prélèvement a été effectué en vertu du mandat — ou de l’autorisation — délivré par le juge ou un autre juge de la cour ou de l’ordonnance rendue par le tribunal).