Texte intégral
Juge de paix dans et
Juge de paix dans et
Fait le .......... jour de ................... en l’an de grâce........, à..................... .
Fait le .......... jour de ........... en l’an de grâce........,
Je donne cette autorisation sous réserve des modalités suivantes que j’estime indiquées pour assurer le caractère raisonnable du prélèvement dans les circonstances :