Texte intégral
Assermenté devant moi ce .......... jour de ............. en l’an de grâce .........., à ................ .(Signature du dénonciateur) Juge de paix dans et pour .....................
Assermenté devant moi ce .......... jour de ............. en l’an de grâce .........., à ................ .(Signature du dénonciateur) Juge de paix dans et pour .....................