Texte intégral
Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) et au gardien de (prison), à .................... :
Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) et au gardien de (prison), à .................... :
(ou, pour une personne ne résidant pas ordinairement au Canada dans la province où elle est sous garde ni dans un rayon de deux cents kilomètres du lieu où elle est sous garde)
Afin de pouvoir être mis en liberté, je reconnais par les présentes devoir (au plus 500 $) $ à Sa Majesté la Reine, cette somme devant être prélevée sur mes biens meubles et immeubles si j’omets d’être présent au tribunal comme j’y suis ci-après requis.