Afin de pouvoir être mis en liberté, je reconnais par les présentes devoir (au plus 500 $) $ à Sa Majesté la Reine et je dépose, en conséquence, (argent ou autre valeur ne dépassant pas un montant ou une valeur de 500 $), cette somme devant être confisquée si j’omets d’être présent au tribunal comme j’y suis ci-après requis.
(et, le cas échéant)
Je, A.B., de ................, (profession ou occupation), qui interjette appel de la déclaration de culpabilité (ou de la sentence ou d’une ordonnance ou par voie d’exposé de cause) relativement à (indiquer l’infraction, le sujet de l’ordonnance ou la question de droit) m’engage à comparaître en personne devant la cour d’appel lors des séances au cours desquelles l’appel doit être entendu.