Texte intégral
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Et je vous enjoins par les présentes, à vous le gardien de ladite prison, de recevoir chacune desdites personnes sous votre garde dans la prison et de la détenir sûrement jusqu’au jour où doit expirer son renvoi et alors de l’amener devant moi ou tout autre juge de paix à ................, à ............ heures dudit jour afin qu’elle y réponde à l’inculpation et qu’elle y soit traitée selon la loi, à moins que vous ne receviez quelque ordre différent avant ce temps.