Texte intégral
Attendu que A.B., de ................, a été inculpé d’avoir (indiquer l’infraction comme dans la dénonciation);
Attendu que A.B., de ................, a été inculpé d’avoir (indiquer l’infraction comme dans la dénonciation);
Attendu que (nom), ci-après appelé le contrevenant a, le ........ jour de ............ 19...., été déclaré coupable par (nom du juge et du tribunal) des infractions suivantes et que les peines suivantes lui ont été infligées :
Aux agents de la paix de la circonscription territoriale de (endroit) et au gardien de (nom de l’établissement de détention, pénitencier ou prison) à (endroit) :