Texte intégral
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
(Sceau, s’il est requis)
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .