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Infraction Peine Remarques(indiquer l’infraction dont le contrevenant a été déclaré coupable)(indiquer la période d’emprisonnement devant être purgée pour l’infraction et, s’il s’agit d’un emprisonnement pour défaut de paiement d’une amende, indiquer ce fait ainsi que le montant de l’amende et celui des frais applicables et leur délai d’exigibilité)(indiquer le temps que le contrevenant a passé sous garde avant le prononcé de la peine, la période d’emprisonnement qui lui aurait été infligée n’eût été tout temps alloué en application des paragraphes 719(3) ou (3.1), le temps alloué, le cas échéant, et si la peine doit être purgée concurremment ou consécutivement à une autre peine clairement désignée) 1. 2. 3. 4.

Infraction Peine Remarques(décrire l’infraction dont le contrevenant a été déclaré coupable)(indiquer la peine d’emprisonnement et s’il s’agit d’un emprisonnement pour défaut de payer une amende dans ce dernier cas, en indiquer le montant et celui des frais applicables et s’ils sont payables immédiatement ou à l’intérieur d’un délai)(dans le cas d’une peine d’emprisonnement, indiquer si elle doit être purgée concurremment ou consécutivement à une autre peine clairement désignée) 1. 2. 3. 4. Greffier du tribunal, Juge de paix, Juge ou Juge de la cour provinciale