Texte intégral
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Je vous enjoins par les présentes, à vous ledit gardien, de recevoir le défaillant sous votre garde dans ladite prison et de l’enfermer pour la période de ................, à moins que ladite somme et les frais et dépenses concernant le renvoi et le transport du défaillant à la prison ne soient plus tôt payés, et, pour ce faire, les présentes vous sont un mandat suffisant.
Je vous enjoins par les présentes, à vous lesdits agents de la paix, au nom de Sa Majesté, d’appréhender le défaillant et de le conduire sûrement à (prison), à ................, et de le remettre au gardien de la prison, avec l’ordre suivant :