Texte intégral
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
(Sceau, s’il est requis)
(Signature du greffier du tribunal, juge, juge de paix, juge de la cour provinciale, agent de la paix ou autre personne)