Texte intégral
Il vous est par les présentes enjoint de prélever sur les biens et effets, terres et tènements de chacune des personnes suivantes, le montant indiqué en regard de son nom :
Il vous est par les présentes enjoint de prélever sur les biens et effets, terres et tènements de chacune des personnes suivantes, le montant indiqué en regard de son nom :
(circonscription territoriale).
Province de ................,