Sachez que, le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................, A.B., de ................, (profession ou occupation) (date de naissance), a été jugé sur l’inculpation d’avoir (indiquer pleinement l’infraction dont le prévenu a été acquitté) et a été déclaré non coupable de ladite infraction.
Sachez que, le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................, dans (circonscription territoriale), E.F., de ................, ci-après appelé le défaillant, est déclaré coupable par moi d’outrage au tribunal pour n’avoir pas comparu devant (indiquer le tribunal ou le juge de paix) afin de témoigner lors de l’instruction d’une inculpation d’avoir (indiquer pleinement l’infraction dont le prévenu a été inculpé) bien qu’il ait été (dûment assigné ou astreint par engagement à comparaître pour témoigner, selon le cas) et n’a pas offert, devant moi, d’excuse suffisante pour son manquement;
La Reine
(circonscription territoriale).