Texte intégral
Province de ................,
Province de ................,
*Ajouter une déclaration sur l’état du prisonnier.
* Ajouter une déclaration sur l’état du prisonnier.
Je certifie par les présentes que j’ai reçu de X.Y., agent de la paix pour (circonscription territoriale), A.B., en même temps (qu’un mandat décerné ou qu’une ordonnance rendue) par (indiquer le tribunal ou le juge de paix, selon le cas).*