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J’ai (ou préciser le nom de la personne qui a effectué le prélèvement) procédé, en conformité avec le paragraphe 487.06(1) du Code criminel, au prélèvement des substances corporelles ci-après de (nom du contrevenant), ayant la capacité de le faire du fait de (ma/sa) formation ou de (mon/son) expérience (cocher la mention qui s’applique) :