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(Nom de l’accusé ou du contrevenant) a antérieurement été tenu de comparaître le (date), à (heure), à (lieu), pour l’application de la Loi sur l’identification des criminels, au titre d’une (sommation ou citation à comparaître ou promesse ou ordonnance) décernée le (date) relativement à (énoncer brièvement l’infraction pour laquelle l’accusé ou le contrevenant était antérieurement tenu de comparaître).